DATOS DE LA INSTITUCIÓN

Escuela / Colegio

Dirección:


Ciudad y Provincia:

Teléfono:

Email:

DATOS DEL EQUIPO PARTICIPANTE

Nombre del Equipo

Sede Regional en la que Clasificó:


Posición en la Etapa Regional







DATOS DEL DOCENTE ACOMPAÑANTE

Nombre y Apellido:

Dirección:

Teléfonos:

Email:

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO

Integrante 1 (Vocero o Referente)

Nombre y Apellido

DNI

Teléfono

Email:

Integrante 2

Nombre y Apellido

DNI

Teléfono

Email:

Integrante 3

Nombre y Apellido

DNI


Teléfono

Email:

Integrante 4

Nombre y Apellido

DNI


Teléfono

Email: